Kısırlıkta kadın faktörü

Kadın kısırlığının en yaygın genel nedeni, kısırlık sorunu olan kadınların %40’ında görülen yumurtlamanın olmamasıdır. Yumurtlamama, aşağıdakiler gibi çeşitli nedenlerden kaynaklanabilir: Yumurtalık veya birincil yumurtalık yetmezliği (POI) veya polikistik yumurtalık sendromu (PCOS) gibi jinekolojik durumlar. Yaygın bir durum olan kadın kısırlığı, hamile kalamama ve başarılı bir hamilelik geçirme durumudur. Bu tipik olarak, bir kadın 12 ay boyunca hamile kalmadan (korunmasız cinsel ilişki yoluyla) hamile kalmaya çalıştıktan sonra teşhis edilir. Hormonal sorunları düzeltmek için ilaçlar, fiziksel problemler için ameliyat ve tüp bebek (IVF) dahil olmak üzere kısırlık için birçok tedavi seçeneği vardır.Kadın kısırlığı nedir? Kısırlık, hamile kalma ve çocuk doğurma yeteneğinin bir şekilde bozulduğu veya sınırlandığı bir hastalıktır.

Heteroseksüel çiftler için (erkek ve kadın), bu genellikle hamile kalmaya çalıştıktan bir yıl sonra teşhis edilir (ancak diğer faktörlere bağlı olarak daha erken teşhis edilebilir). Heteroseksüel çiftlerde kısırlık nedenlerinin üçte biri erkek, üçte biri kadın, üçte biri ise kombinasyon veya bilinmeyen nedenlerden kaynaklanmaktadır. Kısırlığın nedeninin kadın partnerden kaynaklandığı tespit edildiğinde, kadın infertilitesi veya “kadın faktörü” infertilitesi olarak kabul edilir.

Kadın kısırlığı ne kadar yaygındır?

Kısırlık yaygın bir hastalıktır. Kadınların en az %10’u bir tür kısırlıkla uğraşıyor. Kadın yaşlandıkça kısır olma şansı artar.

TÜBAL FAKTÖR

Çocuğu olmayan kadınların %25’ inde Fallop tüpleri zarar görmüştür. Yumurtalık kanalları olarak da bilinen Fallop tüpleri rahimin her iki yanından başlar ve rahim ile yumurtalıklar arasındaki bağlantıyı sağlar. Tüplerin ucundaki fimbria denen parmaksı çıkıntılar yumurtalıklardan salıverilen yumurtanın tutularak tüplere alınmasını sağlar. Tüplerin iç yapısı spermin yumurtayı döllemesine ve döllenen yumurtanın rahime tutunana dek dört beş gün boyunca yaşatılmasına elverişlidir. Fimbrialar zarar gördüğünde salınan yumurtalar tutulamaz. Tüplerin iç yapısı zarar görmüşse döllenme gerçekleşmez, tıkanıklık olduğunda ise döllenen yumurta rahime ulaşamaz.

Tüplerdeki hasarın nedenleri

Tüplerdeki tıkanıklıklar enfeksiyonlar, endometriosis ve önceden geçirilmiş ameliyatlar nedeni ile oluşabilir.

Kadında tüplere zarar veren iltihaplanmalar, cinsel yolla bulaşan gonore (bel soğukluğu) ve klamidya enfeksiyonları sonucunda oluşabildiği gibi apendisit veya kalın barsak enfeksiyonlarına bağlı olarak da oluşabilir. Gonore ve klamidya enfeksiyonları genellikle bulgu vermediğinden hastalar enfeksiyon geçirdiklerinin farkına varmayabilirler. Halbuki bu enfeksiyonlar tüplerde hasara yol açarak kısırlığa neden olur. Bu enfeksiyonların tanısı konduğunda antibiyotikler ile tedavileri kolaydır.

Bu nedenlerin dışında tüplerin cerrahi olarak bağlanmasıda gebeliği engeller.

Tüplerdeki hasarın tanısı

Çocuğu olmayan çiftlerin incelemesinde tüplerin değerlendirilmesi en önemli basamaklardan biridir. Tüplerin yapısını değerlendirebilmek için Histerosalpingografi ve Diagnostik Laparoskopi kullanılabilir.

Histerosalpingografi basit bir radyolojik incelemedir; rahim ağzından enjekte edilen özel bir boya ile rahim ve tüpler değerlendirilir. Bu işlem adet kanamasından sonraki ilk hafta içinde uygulanır.

Diagnostik laparoskopi de ise karında açılan ufak bir kesiden teleskop benzeri bir cihaz ile karın içine girilerek üreme organları değerlendirilir. Laparoskopi ile üreme organları detaylı olarak incelenir ve aynı seansda tüplerdeki yapışıklıklar giderilebilir. Özellikle yaşı ileri hastalarda diagnostik laparoskopi yapılması gereklidir ve bu işlem ertelenmemelidir.

OVULASYON FAKTÖRÜ

Çocuk sahibi olamayan kadınların %25’ inde ovulasyon (yumurtlama) düzensizlikleri vardır. Bazal vücud ısısı ölçümü ile yumurtlamanın gerçekleşip gerçekleşmediği anlaşılabilir. Kadın adet döneminin ilk gününden itibaren her sabah uyandığında derece ile ağızdan vücud ısısını ölçer ve tabloya işler. Yumurtlama gerçekleştikten hemen sonra vücut ısısı 0.5° C artar. Eğer yumurtlama gerçekleşmezse vücut ısısı değişmez. Kanda veya idrarda Luteinize hormon düzeyi belirlenerekde yumurtlama doğrulanır.

Ayrıca ultrason ile yapılan takipler ile de yumurtalıklarda ki folikül gelişimi ve yumurtlamanın olup olmadığı belirlenebilir.

Yumurtlama gerçekleşmeyen hastalarda ilaç kullanılarak folikül gelişimi ve yumurtlama sağlanır. Uygulanan tedavi ile hastaların yaklaşık %50’ si altı ay içinde gebe kalır.

SERVİKAL FAKTÖR

Rahim ağzına bağlı nedenlerde kısırlığa neden olabilir. Servikal faktörlerin belirlenebilmesi için postkoital test (cinsel ilişki sonrası test) yapılmaı önerilir. Bu test ile servikal mukus, sperm ve ikisi arasındaki ilişki değerlendirilebilir. Cinsel ilişkiden 2 – 18 saat sonra kadının serviksinden alınan mukus örneği mikroskop ile incelenir. Mukus iyi kalitede ise ve yeteri kadar hareketli sperm varsa mikroskopik incelemede ileri doğru hareketli spermler görülür.

Az sayıda hareketli sperm varlığı, sperm üretimindeki bozukluğu, spermlerin vajene ulaşımındaki veya servikal mukustaki problemi ve immunolojik bozukluğu gösterir.

Servikal mukustaki problemlere bağlı kısırlık antibiyotikler, hormonlar veya intrauterin inseminasyon aşılama ile tedavi edilebilir.

UTERİN FAKTÖR

Çocuğu olmayan kadınları %5’ inde rahimde yapısal bozukluklar, yapışıklıklar, polip ve myomlar görülür. Bunlar döllenmiş yumurtanın tutunmasını engelleyerek veya düşüklere neden olarak normal gebeliği önler.

Histerosalpingografi denen basit radyolojik inceleme ile rahimin iç yapısı değerlendirilir. Bu inceleme ile rahimdeki yapısal bozukluklar, rahim içi yapışıklıklar, polip ve myomlar belirlenebilir.

Endometriozis

Endometriozis yaptığı yapışıklıklar ve yaralarla yumurtalıkları, rahmi ve bağırsakları birbirine yapıştırarak üreme organlarının normal anatomisini bozabilir. Bu yapışıklıklar yumurtanın atılımını ve kanallar tarafından alınmasını da engelleyebilir. Bununla birlikte araştırmacılar endometriozis dokularından salgılanan bazı kimyasalların yumurtlamayı, yumurtanın sperm ile döllenmesini ve döllenmiş embryonun ana rahmine yerleşmesini engellediğini göstermişlerdir. Ayrıca endometriozisli hastalarda düşük riski daha fazladır. Endometriozis dokularından bebeğe zararlı olan kimyasal meddelerin salınması ve annenin bağışıklık sistemindeki bozukluklar düşüklere neden olabilir. Tedavi görmüş hastalarda ise bu risk artmamıştır.

Endometriozis tanısı laparoskopi ile konur ve aynı seansta cerrahi tedavi uygulanabilir

kısırlık tanı yöntemleri

Fizik muayene;

kısırlık araştırmalarının en önemli basamaklarından biridir. İlk muayenede kadın eşin jinekolojik muayenesinin ve ultrasonografik incelemesinin yapılması, rahim ağzından örnek alınarak patolojik inceleme yapılması ve mikrobiyolojik araştırmalar için örnek alınması gerekir. Erkek eşin ise testisleri muayene edilerek gerektiğinde ultrasonografik inceleme yapılır.

Yumurtlamanın teşhis edilmesi;

Düzenli adet dönemleri ve kanamaları olan kadınların bir çoğu yumurtlar. Yumurtlama döneminde artan östrojen hormonuna bağlı hafif bir ağrı hissedilebilir. Yumurtlamanın tespit edilebilmesi için bazal vücut ısı çizelgesinin tutulması, ultrasonografik incelemeler, endometrial biopsi (rahmin iç tabakasından parça alınması) ve kanda Progesteron hormon düzeyi belirlenebilmesi kullanılan yöntemlerdir.

Bazal vücut ısısı

sabah uykudan uyanıldığında ölçülen vücut ısısıdır. Adet kanamanızın başladığı günden itibaren sabahları vücut ısınızı ölçerek bu çizelgeyi hazırlayabilirsiniz. Isı dil altından termometre aracılığı ile ölçülerek not edilmelidir. Yemek yemek, birşeyler içmek, ağzı çalkalamak ısıyı değiştirir. Size hekiminizin vereceği tablolara, gelecek ayki adet kanamanızın başlangıcına dek her sabah vücut ısınızı kaydetmeniz gerekir. Bu tabloyu hazırladığınızda adet döneminizin ikinci yarısında vücut ısınızın 1-1.5 derece daha yüksek olduğunu görürsünüz. Vücut ısısı yumurtlama gerçekleştikten sonra progesteron hormonunun etkisi ile yükselir, ve gebelik gerçekleşirse yüksek olarak devam eder. Yumurtlamanın olmadığı vakalarda vücut ısısındada pek değişiklik olmaz. Bu yöntem yumurtlamanın olup olmadığının tespit edilmesi için kullanılan çok kaba bir yöntemdir. Bazı vakalarda yumurtlama olduğu halde vücut ısısında artış olmayabilir. Bu tablolara göre cinsel ilişkinin zamanını belirlemek bazen yanıltıcı olabilir.

Günümüzde yumurtalamanın tespit edilmesinde daha hassas testler kullanılmaktadır.

Ultrasonografik incelemelerde ses dalgaları kullanılarak iç organlar hakkında bilgi sahibi olunur. Hasta radyasyona maruz kalmadığı için güvenilir bir incelemedir. Abdominal (karından) veya vajinal ultrasonografi yapılabilir. Karından yapılacak ultrasonografik incelemelerde hastanın mesanesinin dolu olması gerekir. Dolu mesane barsakları iterek üreme organlarının görülmesini kolaylaştırır. Vajinal ultrasonografik incelemeler için mesanenin dolu olması gerekmez. Vajinal ultrasonografi ile üreme organları daha iyi incelenebilir. Adet döneminizin 3. veya 4. günü ilk inceleme yapılır, yumurtalıklarda kist varsa bu inceleme sırasında belirlenir. Hasta herhangi bir ilaç kullanmıyorsa adet döneminin 8. ve 10. günleri arasında inceleme tekrarlanır. Bu günden sonra yumurtlama gerçekleşene kadar inceleme her gün tekrarlanır. Büyüyen folikülün çapı 18-26mm arasında iken yumurtlama gerçekleşir. Rahim içinde endometrium adı verilen tabakada östrojen hormonun etkisi ile kalınlaşır ve döllenen yumurtanın tutunabilmesi için hazırlanır.

Çocuk sahibi olamayan kadınlarda kısırlık nedenin araştırılmasında ultrasonografik inceleme çok önemlidir. Rahim ve yumurtalıklar değerlendirilerek kısırlığın nedenleri hakkında fikir sahibi olunabilir.

Hormon eksikliği olan veya erken menapoza girmiş kadınlarda yumurtalıklar küçük, rahim ufak ve rahmin iç tabakası incedir. Polikistik over sendromu vakalarında ise yumurtalık normalden büyüktür ve bir çok kist içerir. Bu vakalarda rahim büyümüş ve endometrium kalınlaşmıştır.

Hormon Testleri: Yumurta

fonksiyonlarinin belirlenmesinde incelenmesi gereken en önemli hormonlar;

FSH (folikül uyarici hormon),

beyinden salinan bu hormon yumurtalarda foliküllerin (yumurta hücresi içeren içi sivi dolu kesecikler) büyümesini uyarir. Adet döneminin başlangicinda bakilan bu hormonun kandaki seviyesi yumurtaliklarin çalişmasi hakkinda fikir verir. Yükselen FSH değerleri yumurtaliklarin fonksiyonlarinin azaldiğini ve menapoza yaklaşildiğini gösterir.

LH (luteinize edici hormon),

folikülün çatlamasinin hemen ardindan LH düzeyi yükselir. LH yükselmesi idrardan veya kandan yapilan testler ile belirlenebilir.

E2 (estradiol),

yumurtaliklardan salinan kadinlik hormonudur. Yumurtaliklarin FSH hormonuna verdiği cevabi gösterir.

PRL (prolaktin),

beyinden salinan bu hormon göğüsteki süt bezlerini uyararak süt yapimini ve salinimini uyarir. Yükselen PRL hormonu yumurtaliklarin fonksiyonlarini baskilar. Lohusalik ve bebek emzirme dönemleri dişinda kanda yükselen bu hormon seviyesi yumurtlamayi azaltir, ve adetlerin düzenini bozar. Bu durum çoğunlukla ilaç tedavisi ile düzeltilebilir.

TSH (tiroid uyarici hormon)

beyinden salinan bu hormon boyundaki tiroid bezini uyarir. Tiroid bezinin fonksiyonlarindaki bozulmalar yumurtaliklarin çalişmasini bozar.T4 (tiroxin), TSH hormonunun uyarisina cevaben tiroid bezinin kana salgiladiği hormondur.

Progesteron

yumurtlama sonrasinda yumurtaliklarda salinan hormondur. Adetin ikinci döneminde kandaki değeri belli bir düzeyin üzerine çikmasi yumurtlamanin gerçekleştiğini gösterir.

DHEA-SO4,

böbreklerin üzerindeki bezlerden salinan bu hormonun aşiri salinmasi üreme fonksiyonlarini bozar.

Serbest-Testosteron, erkeklerde daha yüksek olan bu hormon kan seviyesi yumurtlamanin gerçekleşmediği bazi durumlarda artar. Kadin vücudunda istenmeyen tüy artişina ve killarin sertleşmesine neden olur.

Postkoital Test (ilişki Sonrasi Test);

Rahim ağzindaki bezlerin salgiladiği siviya servikal mukus denir. Bu sivinin yoğunluğu adet dönemi boyunca değişir. Adet döneminin büyük bölümünde bu sivi çok yoğundur, bakterilerin rahme girmelerin engelleyen bir tikaç oluşturur. Yumurtlamadan 5 gün önce mukus miktari artar ve yoğunluğu azalir, sivilaşir. Yumurtlamadan 24 saat sonra mukusun kivami yine koyulaşir. Postcoital test cinsel ilişkiden 6-12 saat sonra rahim ağzindaki mukustan örnek alinarak yapilir. Bu örnek mikroskop ile incelenir, ve bu örnekteki sperm sayisi ve spermlerin canliliği belirlenir.

Endometrial Biopsi:

Rahim içinden alinan bir parça ile rahim içini döşeyen dokunun histo-patolojik incelemesi yapilir. Çoğunlukla lokal anestezi altinda yapilabilen ufak bir müdahaledir. O adet dönemi için yumurtlamanin olup olmadiği, ve bunun yani sira rahim içi dokusunun geçirmiş olduğu hastaliklar hakkinda bilgi edinilir.

HSG (Rahim Filmi);

Histerosalpingografi olarak adlandirilan radyolojik incelemede, rahim ağzindan içeriye verilen boyanin tüplerden geçişi izlenir. Bu sirada çekilen röntgen filmleri incelenerek tüplerin durumu hakkinda bilgi sahibi olunur. Tüplerde tikaniklik varsa boya tüplerden geçmez. Bu inceleme sirasinda hastaya verilen radyasyon çok azdir, ve zarasizdir. Hastalarin bir kismi hafif bir ağri hisseder, işlem sirasinda anestezi verilmesine gerek yoktur. HSG incelemesinden sonra enfeksiyon gelişimini engellemek için antibiyotik kullanilmasi önerilir.

HSG incelemesi ile rahim içide değerlendirilir. Kisirlik nedeninin araştirilmasinda HSG ve laparoskopi birbirini tamamlar.

Laparoskopi;

Üreme organlarinin detayli olarak incelenebilmesini sağlayan bir cerrahi yöntemdir. Laparoskopik inceleme çocuğu olmayan çiftlerin değerlendirilmesinde en önemli basamaklardan biridir. Genel anestezi altinda gerçekleştirilen bu işlem yaklaşik yarim saat sürer ve hasta ayni gün içinde taburcu edilebilir. Laparoskopi ile endometriozis (karin içine kanama yapan bir hastalik), rahim tümörleri, yumurtalik kistleri, diş gebelik ve yapişikliklar gibi birçok kadin hastaliği teşhis edilebilir. Göbeğin hemen altindan karin içine yönlendirilen teleskop benzeri optik bir cihaz ile karin içi organlar bir kaç kez büyütülmüş olarak izlenebilir. Cerrah rahmi, yumurtalik kanallarini, yumurtaliklari ve karin zarlarini ayrintili olarak inceler. Laparoskopi karin içeresindeki üreme organlarinin değerlendirilmesi yaninda hastaliklarin giderilmesi için de kullanilabilir. Laparoskopi sirasinda üreme organlarinda bir anormallik saptanirsa kansiz biçaksiz ameliyat ile giderilir. Böylelikle hasta daha az ameliyat stresine maruz kalir ve iyileşme hizlidir. Göbek altindan ince bir fiberoptik teleskop ile tüm karin içi organlar görüntülenir ve ikinci bir küçük delik araciliği ile organlara ulaşilarak gerekli işlemler yapilir.

Karin içi organlar incelendikten sonra rahim içerisine verilen özel bir ilaç ile üreme kanallarinin açik olup olmadiği anlaşilir. Kanallarda tespit edilen yapişiklik ve tikanikliklar giderilir. Yapişikliklar rahim, yumurtaliklar, üreme kanallari, bağirsaklar ve karin zarlari arasinda olabilir. Bu organlarin birbirine yapişmasi organlarin sağlikli hareket etmelerini engelleyerek fonksiyonlarini kisitlar. Karin içi yaralar, kanama yapan endometriozis odaklari ve diş gebelik de laporoskopi ile tedavi edilebilir. Laparoskopik olarak kapali olan kanallarin açilmasi da mümkündür. Ayrica kisirliğa neden olan yumurtalik kistleri, rahim tümörleride (myom) laparoskopik olarak giderilebilir.

Bu cerrahi işlemler sirasinda lazer, elektrokoter ve dikişler kullanilir. Bazi cerrahi laparoskopi girişimlerinden bir kaç hafta veya bir kaç ay sonra ikinci bir laparoskopi sonucu görmek için yapilabilir. Böylelikle cerrah hastaliğin tekrar edip etmediğini belirleyebilir. Laparoskopi sonrasinda hasta en geç bir kaç gün içinde işine dönebilir. Adet döneminin ikinci yarisinda laparoskopi uygulandiğinda hastanin gebe olma olasiliği vardir. Genellikle laparoskopi gebeliğe zarar vermez fakat emin olabilmek için laparoskopinin uygulanacaği ay çiftin korunmasi önerilir.

Histeroskopi;

rahim içinin değerlendirilmesinde kullanilan en modern teşhis ve tedavi yöntemidir. ince fiberoptik bir teleskop ile vajinal yoldan rahim içerisine girilerek tüm anormallikler teşhis edilir ve ayni seansta bu anormallikler cerrahi olarak giderilebilir. Bu işlemde, laporoskopi gibi kansiz ve biçaksiz ameliyat türüdür. Hastalar bu işlemi çok rahat tolere ederler. işlem çoğu zaman lokal, bazen de genel anestezi altinda yapilir. Histeroskopi ile rahim içi polipler (aşiri büyüme gösteren et parçalari), septum (rahmi bölen perde) ve myomlar giderilebilir. Böylelikle hasta bunlarin neden olabileceği kisirlik, ağri ve düzensiz kanamalardan kurtulur. işlemden bir iki gün sonra hasta her zaman ki aktivitesini yapabilir.

Testis (Yumurtalik) Biopsisi;

Menide hiç spermi olmayan hastalarin testislerinden alinan bir parça incelenerek sperm üretiminin olup olmadiği tespit edilir. Eğer kanallardaki tikaniklik tespit edilmişse bu incelemeye gerek olmadan hemen tedaviye geçilebilir.

hazırlıyan: Op.Dr.Mustafa Mete