Akut Miyokard İnfarktüsü
Kalp
Krizi
Kalbi besleyen damarların kan akımının çeşitli
nedenlerle ani azalmasına veya kesilmesine bağlı
olarak gelişen ve o damarın beslediği kalp kasında
çeşitli derecede hücre ölümü ile sonuçlanan ve
kalp krizi olarak bilinen bir hastalıktır. Hastaların
kalp krizinden kaybedilmelerinin önlenmesi, olayın ilk
anından itibaren en kısa zamanda hastaneye ulaşmasına
bağlıdır.
Göğüs ağrısının başlangıcından sonraki ilk
saatlerde ve hastaneye giderken yolda uygulanan acil
yaklaşımlar, kalp hücrelerinin ölümünü
sınırlamada ve hastanın hastaneden çıkma şansını
artırmada yardımcı olabilir. Hastaneden taburcu
olduktan sonra, hastanın yaşam sansı kalbin fonksiyon
bozukluğuna, kalp ritmine ve kişisel risk faktörlerine
bağlıdır. Risk faktörsüz hastaların hemen hepsi
infarktüs sonrası ilk yılı atlatırlar. Riski çok
olan hastaların yarısından azı aynı süreyi
komplikasyonsuz atlatır.
Akut miyokard infarktüslü hastaların yaşatılmasında
önemli etkenler şöyle sıralanabilir.
- Hastaların
hastaneye ulaştırılması
- Hastanede
yapılması gerekenler
- Koroner bakım
ünitesinde tedavi
- Koroner bakım
ünitesinden taburcu olduktan sonra yapılanlar.
HASTALARIN HASTANEYE ULAŞTIRILMASI
20 yıl önce hastane dışında kalp krizinden olan
ölümlerin 2/3’ü krizin başlangıcından birkaç
dakika içinde olmuştur. Bu nedenle, 1966 yılında
Belfast’ta bir ambulans, hareketli koroner bakım
ünitesi olarak kullanılmaya başlanmıştır. Böylece
tam teşekküllü bir ambulansın hastalara kısa zamanda
ulaşabileceği, acil bakım ünitelerine ulaşma
sürelerini azalttığı ve daha önceden hastaneye
ulaşamadan ölen hastaların hayata döndürülmelerinde
başarılı sonuç alındığı anlaşılmıştır.
Seattle, Columbus, Ohio’da da bu üniteler
oluşturulmuştur. Araştırmalar bu ünitelerin,
hastaneye götürülürken oluşan ölüm oranını
%22’den, %9’a kadar düşürebildiğini
göstermiştir. Hastaların ani kalp ölüm
tehlikelerinden korunması ve düzeltilmesi, canlandırma
işlemlerinin çabukluğuna bağlıdır. Tehlikede olan
kalbin kurtarılması için üç tip gecikme minimuma
indirilmelidir.
1- Hasta ve Yakınları Tarafından Yardım
Çağırılmasında Gecikme
Kalp krizi bulgularının başlamasından telefonla
ambulans istenmesine kadar geçen zaman önemli ölçüde
azaltılmalıdır. Hasta şoka girmeden veya infarktüs
şüphesi olur olmaz acil servisin hemen istenmesi,
hastanın durumunun iyiye gitmesinde önemli bir
etkendir.
Periyodik cheek-up’lar, doktorun hastaları
tanımasını ve hipertansiyonlu, sigara içen, lipid
seviyeleri yüksek, aile hikayesi olan, risk faktörülü
hastaları teşhis etmesini sağlar. Bununla beraber,
akut kalp krizi koroner arter hastalarının ilk klinik
belirtisi olabilir.
Halka yönelik kampanyalar bütün popülasyonun,
özellikle duyarlı popülasyonun akut kalp krizi ve onun
risk faktörleri hakkında bilgi sahibi olmasına
yardımcı olur. Bu kampanyalar, çabuk tıbbi yardımın
yararlarını (Koruma-tedavi) da gösterebilir.
2- Ambulanstaki Sağlık Personelinin Acil Telefona
Cevabının Gecikmesi
Telefonla yardım istenmesinden ambulansın hastaneye
gitmesine kadar olan zaman mümkün olduğunca
kısaltılmalıdır. Lowa Üniversitesinde yapılan bir
çalışma 30 sn. içinde telefona cevap verilmesi
gerektiğini göstermiştir. Lowa’daki bazı
çalışmalarda, zamanın uzatılması ciddi sonuçlar
doğurmuştur.
3- Hastanın Hastaneye Getirilmesindeki Gecikme
Hastanın tam teşekküllü bir hastanenin acil
bölümüne getirilme süresi mümkün oldukça
kısaltılmalıdır. Bütün amaç hastanın en iyi
tedavi edileceği yere ölmeden ulaştırabilmektir.
HAREKETLİ AMBULANSLARIN AMACI
Bir çok yerde ambulanslar hareketli koroner bakım
üniteleri olarak kullanılmasına rağmen helikopterler
de bu iş için kullanılmaktadır. Helikopterlerle
taşıma, ekseri, ambulanslarla gerçek acil servise
ihtiyaç duyan hastalardan çok, 12 saatlik bir gecikmeyi
tolere edebilecek hastalar için saklanmaktadır.
Hareketli koroner bakım ünitelerinin çok iyi
çalışan radyokominikasyon sistemleri vardır.
Monitör, defibrilatör, direkt yazan EKG aletleri, O2,
endotrakeal tüpler ve acil ilaçları bulunur. Telemetri
sistemleri EKG çizimlerini hastane, diğer merkezlere
gönderebilir ve buradaki personel de ambulanstaki
sağlık personeline yön verebilir.
Hareketli koroner bakımın amacı; yaşam oranını
arttırmak beyin harabiyetlerini en aza indirmek, kalp
krizinin yayılmasını önlemek, kalp ritm
bozukluklarını kontrol altına almak ve diğer
komplikasyonları hastaneye giderken önlemektir. Kalp
krizinden şüphelenildiği anda halkın hemen yardım
etmesini arttırmak ve halkı bu konuda bilinçlendirmek
için halk kampanyaları şarttır.
HASTANEDE YAPILMASI GEREKENLER
Kalp krizi şüphesi ile gelen bütün hastalar koroner
bakım ünitesine alınarak monitörize edilmeli, acil
tedaviye başlanmalıdır.
Kalp krizi geçiren hastaların modern tedavisinde
yaklaşım:
- Semptomların
kontrolü
- Krizin birkaç
saati içinde daha fazla kalp hücresi
zedelendirmenin sınırlandırılması ve
ölümlerin azaltılması
- Tekrar kriz
riskinin ve/veya kalp krizi sonrası ölümlerin
azaltılması.
Hastaların yüksek veya düşük risk gruplarına
ayrılması bu tedavi yaklaşımını kolaylaştırır.
Semptomların kontrolü, ağrı ve sıkıntının
azaltılması, uygun oksijenasyon, hayat tehdit edici
kalp ritm bozukluklarının önlenmesi ile sağlanır.
Göğüs ağrısının giderilmesi; sadece hastayı
rahatlatmaz. Aynı zamanda ağrısının sebep olduğu
aşırı sempatik aktivitenin kalp damar sisteminde
meydana getirdiği etkileri (kan basıncı artışı,
kalp hızı artışı, kalp kasılmasında artma
metabolik etkileride azaltma).
Oksijenasyon:
İlk 3 gün veya 4 gün içinde uygulanmalıdır. %100 O2
dk. 2-4 lt. verilmelidir. Kalp krizi geçiren hastaların
çoğunda oksijene ihtiyaç duymaktadır.
İlaç Tedavisi:
Koroner bakım servislerine müracaat eden kalp krizi
gerçiren hastaların %5 ile %10’unda kalp ritm
bozukluğu meydana gelir ve ani ölümlerin başlıca
nedenleridir. Bu ritm bozukluklarının önlenmesi ve
tedavisi ana hedeflerdendir. Ayrıca kalbin
kanlanmasını artırıcı ve pıhtıyı eritmeye
yönelik ilaç tedavileri uygulanmaktadır.
Trombolitik Tedavi:
İnfarktüsün ilk saatleri içinde daha fazla kalp
dokusunun zedelenmesini önlemek amacı ile yapılan
pıhtı eritici tedavidir. Tüm kalp ataklarının
%80’inden fazlasında ve miyokard infarktüsünde
koroner kan akımının azaltılmasından koroner damar
içindeki pıhtı sorumludur. Hemen pıhtı
eritilebilirse kalp hasarı azaltılabilir. Ölüm
oranıda buna paralel olarak düşer.
Koroner Bakım Ünitesinde Kalma Süresi:
Geçen bir yıl boyunca kalp krizi geçiren hastaların
hastane ve koroner bakım ünitesinde kalma süreleri
gidererek kısalmıştır. İyi seyirli kalp krizi
geçiren hasta sıklıkla hastanede 2. gün yatak
dışına çıkar ve sandalyede oturabilir. Ekseriya
48-72 saat sonra ara bakım ünitesine nakledilir.
Koroner bakım ünitesine alındıktan sonra erken
saatler içinde hastaya kalbin pompalama fonksiyonu
ekokardiografi yapılarak hastanın prognozu tayin
edilebilir ve ilaçla tedavinin programı belirlenir.
HASTANE SONRASI TAKİP
ABD’de kalp krizi geçiren hastaların %10’u
hastaneden çıktıktan 1 yıl sonra ölürler. Bu oran
kardiyak problemler için risk faktörü olmayanlarda %3,
çok risk faktörlü hastalarda ise %30 olarak
bulunmuştur. Bu risk faktörlerinin bilinmesi uzun
süreli tedavinin planlanmasında önemlidir.
Risk-faktör değişikliği:
Risk faktörlerinin değiştirilmesi infarktüslü
hastalarda uzun süreli prognozu düzeltebilir. Doktor ve
hasta, hepsi değiştirilebilen faktörler olan sigara
içme, hipertansiyon ve hiperkolesterolemiye dikkat
etmelidir.
Sigara İçme:
İnfarktüsten sonra sigara içimini kesen hastalarda
infarktüsün tekrarlanması ve ölüm riskinin az
olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle, bu faktörün
önemi hastaya vurgulanmalı sigaranın bırakılması
ısrarla vurgulanmalıdır.
Hipertansiyon:
İnfarktüsten sonraki dönemde kan basıncı dikkatle
izlenmelidir. Tedaviye ihtiyaç duyan hastalarda, kan
basıncı dikkatlice düşürülmelidir.
Hiperkolesterolemi:
Günümüzde kolesterol iyi bilinen ve damar sertliğinin
gelişmesinde önemli risk faktörüdür. İnfarktüs
geçiren hastalarda total kan kolesterolu 200 mg/dl ,
LDL-K 100 mg/dl’nin altında olmalıdır.
KAYNAKLAR
- American Heart
Association: Standarts and guidelines for
cardiopulmoner resuscitaion (CPR) and emergency
cardiac care (ECG). JAMA; 224:453, 1980.
- Pesternak, JD,
Braunwald, E, Sobel, BE., Acute myorcardial
infraction. In Braunwald, E(ed): Heart Disaese: A
Texbook of Cardiovascular Medicine. Philqdelphia,
WB. Saunders, pp. 1200-1292, 1992.
- Codini, M.A.:
Management of acute myocardial infraction, Med
Clin Amer:70:769, 1988.
- Collen, D; Topol E.
J; Tieferbrunn A. J; et al.: Coronary
thrombolysis with recombinant human tissuse-type
plasminogen activator. Circulation, 70:1012-1017,
1984
- Cummins, Ro;
Eisenberg, M.S; Hallsorm, AP; et al: Survival of
out-of-hospital cardiac arrast with early
initation of cardiopulmoner resuscitaion. Ann
Emerg Med; 3:114-119, 1985.
Kardiyolog
Doç.Dr. Kaan KULAN